作为天津市养老院中的首家医保单位，和平区劲松护养院招聘了一批有资质的医生和护士，24小时值班。上图为该院医护人员在为病人输液。 李世琦摄
1“史上最严”的本次整治行动设置了“硬杠杠”，严格控制抗菌药物品规数量，半数抗菌药物被“逐出”医院
家住成都市武侯区小学路的高先生咽喉肿痛，就近到华西医院开一包“头孢他美酯”，没想到却被告知此药“没货”。“这种常用消炎药怎么会没货？”他很纳闷。
普通患者并不知道，自全国抗菌药物临床应用专项整治活动以来，几乎半数抗菌药物被“逐出”了医院。
以抗生素为代表的抗菌药物，目前是临床使用最为广泛的药物。从2004年起，我国出台了《抗菌药物临床应用指导原则》。7年过去了，尽管多次下发通知，指导效果并不明显。相反，超级细菌、耐多药菌不断出现。资料显示，全国抗生素人均年消费量138克左右，而美国仅13克。我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患者比例高达97%。
“今天不采取行动，明天就无药可用”。今年4月，卫生部公布《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》。4月18日下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，目前出台第二版的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》。此次整治对抗菌药物使用“限品种、限用量、限级别”，被业内人士称为“史上最严”的抗菌药物临床应用整治行动。
此次整治行动设置了“硬杠杠”，严格控制抗菌药物品规数量。三级医院的抗菌药物品种被压缩到50种，二级医院只有35种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。记者采访中发现，以前三级医院临床常用的抗菌药种类在100种左右，二级医院也有70—80种，整治新规意味着这些抗菌药物近一半将被清退。
四川华西医院对目前临床使用的88种抗菌药物进行梳理，一举砍掉38个。医院药剂科副主任徐挺告诉记者，主要依据是华西医院耐药性实验结果。即使是保留下来的品种，如果在重症监护病房对3种细菌产生了耐药性、在普通病房对6种细菌产生了耐药性，就是当然的出局者。另外，医院还充分考虑到药品安全性、疗效、性价比以及国家基本药物等有关因素，科学制定了标准。
华西医院副院长程南生强调，医院抗菌药物临床应用管理是长效机制和动态过程。“出局”的抗菌药并非因质量问题，被保留下来的品种也绝非 “一劳永逸”。如果在未来的临床实践和药物耐药实验中，使用品种产生的耐药性达到上述标准，同样不可避免“出局”。
北京天坛医院副院长周建新说，清退或者更换的抗菌药物品种，原则上6个月内不得重新进入医院药物采购供应目录。而对于新引进的抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药剂科、采购部等部门同意遴选后，由医院抗菌药物管理工作组70%以上成员同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经2/3以上委员审核同意方可采购供应目录。
刚接到新版管理办法时，面对乙类手术切口预防使用抗菌药物的硬性指标，许多医疗机构感到“这几乎是个不可能完成的任务”。在逐个研究新版管理办法中的数据后，周建新说，医院找到把抗生素降下来的“切入点”，在强调使用时限的基础上加强规范使用，双管齐下，降低抗菌药物使用率。
2“抗生素能不开就不开”。医院实行抗菌药物处方专项点评制度，对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚，严重者取消处方权甚至暂停执业
24岁的小段因为腹部疼痛和排尿不便，到广东东莞一家二级医院外科就诊。经医院检查，小段右侧输尿管下段有结石。主治医生开了一个连续4天治疗的处方：每天2支盐酸头孢甲肟（1克/支）；每天服用4粒坦洛新缓释胶囊；每天2次服用双氯芬酸钠肠溶片；每天3次服用叶金排石胶囊。经处方点评：“病人并没有细菌感染的指证，却连续用了4天的抗菌类药物没必要。”主治医生被责令限期整改，交纳罚款。主治医生踩到的是“滥用抗菌类药物”的雷区。
卫生部医政司有关负责人介绍说，为管住医生滥用抗菌药物，医院实行抗菌药物处方专项点评制度，对点评不合格的医师进行点名批评并给予经济处罚，严重者取消处方权甚至暂停执业。对使用量和使用金额异常增长的抗菌药物，给予警示甚至进行清退。江苏省人民医院根据处方金额，给予处方点评不合格的医师每张处方200—400元经济处罚。8月份有一名医师处罚19000元，并被责令暂停执业。
“能吃药就不打针，能打针就不输液。这应该是医生开处方遵循的基本准则。现在要加上一句抗生素能不开就不开。”华西医院甲状腺乳腺外科主任朱精强教授说。医生使用抗生素的流程是：“该不该”，有没有符合使用抗生素的指标；“用不用”，是否属于清洁性伤口预防性用药；“查不查”，对患者的抗生素使用量超量没有；“停不停”，手术后24小时，护士就会问医生抗生素停不停。
华西医院的医生慎用抗菌药物，源于医院制定的一条名为“贵医生排名榜制度”。医院利用信息系统，每月对合理使用抗菌药物的10名医师，向全院公示表扬；对于不合理使用的前10名医师，就是所谓的“贵医生”——开抗菌药物大处方的医生，在全院范围内进行通报。
对于这些“贵医生”，副院长还要请他们“喝咖啡”。对于抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，提出警告并进行诫勉谈话，限制其特殊使用级和限制使用抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。直到参加抗菌药物合理使用班，并组织考试，合格后再行恢复处方权。
11月2日，四川大学华西医院的一位主任医师出诊时，遇到前所未有的尴尬。他给患者开处方时，连最常用的、非限制使用的抗菌药都开不出来。他当即给医院医疗质量管理科科长陈敏打电话询问原因。陈敏耐心地向他解释，医院规定，凡使用抗菌药物，必须参加培训考试。由于他前一段时间出国讲学，没赶上医院的抗菌药物使用统一培训考试。所以，只有培训合格，才能拥有抗菌药物的处方权。
周建新说，医院将抗菌药物的处方权分配给不同级别的医生，同时限制抗菌药物处方权，将抗菌药物分为非限定使用、限定使用与特殊使用三个级别。普通医生只能开非限定使用药，以基本药物和基本医疗保险的抗菌药物品种为主；主治医生可以开限定使用药；副主任医师以上才可以用特殊使用药物。
华西医院院长石应康认为，滥用抗菌药物，受危害最大、最早的人群就是医务人员本身。他们天天接触抗菌药物，一旦感染后，首先将面临无药可用的危险境地。因此，合理使用抗菌药既是对医务人员执业行为的规范，也是对他们职业生涯和生命健康的爱护。
3目前国内抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理。但要彻底解决抗生素滥用，还须进一步在机制上消除“以药养医”
卫生部副部长马晓伟指出，全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展半年来，抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理。绝大多数医院完成了抗菌药物品种清理工作；大多数医院抗菌药使用率和使用强度下降明显；清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范，少数医院预防用药率已经控制在30%以内。
目前，我国有6000多家药厂，生产各类抗菌药物1000多个品种、数万个产品。来自中国医药工业信息中心的统计显示，从2002年到2010年，抗菌药物购药金额在整个医药市场中占比为25.09%，远远超过其他品类药物。记者对部分药店使用抗生素的情况进行调查发现，在销售抗生素类药品时，部分药店缺乏自律，甚至随意售卖。
北京大学曾作过一项调查,发现三甲医院的抗菌药物合理应用比例为44.6%，二甲医院则为38%，基层医院和社区卫生服务机构的合理利用率更低。越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重。
“很多病人一来我们医院，就已经耐药了，不得不用高级别的抗菌药。”华西医院呼吸与危重症医学科副主任梁宗安说。一个来自县城的病人发热，医生用了5种三代头孢，入院检查就是感染的耐药菌。乡镇或者县级医院不问病情，也不管是细菌或者病毒感染，一味地选用高级的抗菌药物。一旦出现了耐药性，他们可以将问题上交。到三级医院也没法对付的时候，那真是无药可医了。
卫生部合理用药监测办公室专家孙忠实教授指出，国内使用抗菌药有三大误区：适应证掌握不严格；频繁更换；不及时停药。在国外，肺炎患者使用抗菌药后，只要临床症状好转，医生就会停药。但在国内一些医院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停药。这样就使患者过长时间地接触抗菌药，不仅容易令细菌产生耐药性，还会导致医疗费上升。
针对抗菌药物使用与“以药养医”的关系，北京大学开展了专门的研究，在北京、山东、湖北、宁夏、四川分别选择了1所二级医院和1所三级医院，采用回顾性调查的方法，分析了这10所医院的门诊和住院病人的病历，发现抗生素滥用与“以药养医”的机制密切相关。