原创 谢栋、唐诗慧 医学界消化肝病频道 收录于合集 #“肠”治久安 25个
仅供医学专业人士阅读参考
内含4个经典处方解析~
撰文 | 谢栋、唐诗慧
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD），是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病。研究认为，IBD多见于西欧和北美地区，与西方的高脂肪、高蛋白和高糖饮食等生活方式密切相关，但近20年来，由于国人的饮食习惯、生活节奏以及环境等明显改变，中国IBD的发病率快速增长。
一、IBD患者营养障碍的诱因有哪些？
IBD患者营养障碍在临床上较为常见，临床研究发现，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手术治疗的CD患者均存在营养不良或者营养风险。
IBD患者的营养障碍包括营养不良和营养风险，原因复杂，主要包括：
①进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，最终导致营养物质摄入减少；
②肠道黏膜病变、肠瘘等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少；
③肠道炎症等导致肠道蠕动过快；
④各种原因所致肠道微生态异常；
⑤肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加；
⑥由于肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失；
⑦一些药物会影响食欲以及营养物质的消化和吸收，干扰营养素代谢；
⑧户外活动减少等因素影响维生素D的吸收以及导致肌肉萎缩。
二、IBD患者营养障碍有哪些危害？
IBD的营养不良和营养风险危害严重，主要包括：
①加重病情；
②影响疗效；
③改变疾病进程；
④影响预后；
⑤影响儿童患者的生长发育；
⑥影响育龄期妇女的受孕、妊娠及胎儿发育；
⑦增加住院率和手术率；
⑧增加术后并发症风险，影响术后恢复；
⑨增加诊疗成本；⑩降低生活质量。
三、如何对IBD患者进行营养风险筛查和营养状况评估？
应常规对IBD患者营养状况进行系统性分析。
营养风险筛查的工具有多种，IBD患者常使用的营养风险筛查工具是NRS-2002。评分≥3分提示存在营养风险，需要进一步进行营养评估，并根据评估结果进行营养治疗。对于评分＜3分的患者，建议进行动态营养筛查。
营养状况评估包括主观和客观两个部分。
推荐以患者主观整体评估表PG-SGA作为主观评定工具。PG-SGA主要评价内容由患者自我评估与医务人员评估两部分组成，将营养状况分为重度营养不良（≥9分）、中度营养不良（4～8分）和营养正常（0～3分）。
客观部分包括静态和动态两类测定指标。静态指标指人体测量指标，包括身高、体质量、BMI、机体组成、三头肌皮褶厚度、上臂肌围及其他用于评估慢性营养不良的指标；动态测定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。
四、肠内营养VS肠外营养，应如何选择？
营养支持治疗的途径包括肠内营养（EN）以及肠外营养（PN），那么如何选择呢？
两者各有利弊，但总的应遵循“只要肠道有功能，就用肠道；如果部分肠道有功能，就用这部分肠道；如果部分肠道有部分功能，也要用这部分肠功能”的原则，首选EN。
肠内营养治疗在UC中的作用主要是纠正营养不良和降低营养风险。肠内营养治疗在CD中的作用除了纠正营养不良和降低营养风险，更重要的是能够诱导和维持CD缓解。
五、肠内营养给多少，才算足够?
IBD患者所需的总能量计算方法为：缓解期能量供给为25～30 kcal·kg-1·d-1；活动期需要高出缓解期8%～10%；生长发育期应额外给予10%～20%。IBD患者缓解期蛋白质供给量应达到1.0g/kg-1·d-1，活动期蛋白供给应达到1.2～1.5g/kg-1·d-1。IBD患者常合并维生素和微量元素缺乏，应酌情补充。
六、如何选择适宜的肠内营养？
肠内营养制剂通常分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。IBD患者存在肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障结构和功能异常以及免疫功能紊乱，而整蛋白型肠内营养制剂又具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收。
因此肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的IBD患者，应选择氨基酸型肠内营养制剂。肠道病变并不严重的IBD患者，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行营养治疗。
七、实施肠内营养的注意事项
肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。在实施肠内营养治疗时，宜优先考虑通过口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗。
为提高患者对口服肠内营养制剂的耐受性和依从性，可采用以下方法：选择合适的肠内营养制剂，按照说明书每次兑好200～300 mL，置于保温杯中，每3～5 min口服30～50 mL。通过以上改良的治疗方法不仅可能提高疗效，简便易行，避免营养治疗过程中可能出现的副作用。
八、经典处方解析
■ 处方1
安素——肠内营养粉剂（TP）
适应症：可作为全营养支持或部分营养补充，适用于成人及四岁以上的儿童。可口服或管饲。
用药解析：安素为整蛋白型肠内营养制剂，含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质5大营养素，不含膳食纤维，不含乳糖，适用于需低渣配方的患者，如炎性肠病患者。在杯中加入200ml凉水，缓慢地搅拌下加入安素粉剂（55.8g），搅拌直到溶解，制备成250ml的服用量，每日三次。
注意事项：安素忌用于不能口服或肠内进食的情况，包括肠梗阻，严重的短肠症或高排泄量的瘘。忌用于患有半乳糖血症及牛乳或大豆蛋白过敏者。
■ 处方2
能全素——整蛋白型肠内营养剂（粉剂）
适应症：1．厌食和其相关的疾病；如创伤或烧伤而引起的食欲不振和肿瘤治疗的后期2．机械性胃肠道功能紊乱；吞咽障碍、上消化道阻塞，如食管狭窄3．危重疾病；4．营养不良病人的手术前喂养；能用于糖尿病病人。
用药解析：能全素是唯一进入“国家基本药物目录”的EN配方制剂。能全素为粉剂，更适合口服，家庭肠内营养首选；无渣，能量密度可调，性价比高。每罐320g，提供1500Kcal能量，每9勺溶解200ml水中，提供200Kcal能量，每天口服3-5次，每次9勺/200ml。
注意事项：摄入过快或严重超量时可能会出现恶心、呕吐、腹泻和腹痛等胃肠道不适反应，应少量多次使用。
■ 处方3
百普素——短肽型肠内营养剂
适应症：用于胃肠道功能有损失，而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。
用药解析：百普素为短肽型肠内营养剂。短肽更有效维护肠屏障，减少菌群移位。
吸收速度快，利用率高，快速提升蛋白水平。低脂配方，胃排空速度快，减少反流误吸风险。在容器中先注入50毫升温开水，加入百普素1袋，充分混合。待粉剂完全溶解后，再加温开水至500毫升，轻轻搅拌混匀即可。一般病人，每天给予2000kcal（4袋）即可满足机体对营养成分的需求。
注意事项：严重糖代谢异常的患者慎用；严重肝肾功能不全的患者慎用。
■ 处方4
维沃——肠内营养粉（AA）
适应症：适用于重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者的肠内营养支持。如下列患者：短肠综合症患者、胰腺炎患者、白蛋白低下患者（小于2.5/100ml）、慢性肾病患者、放射性肠炎的癌症患者、手术后患者。
用药解析：维沃是氨基酸型肠内营养，肠道病变严重或者有严重消化吸收不良的IBD患者最好选用氨基酸型肠内营养。
注意事项：用药前后及用药时应当检查或监测用药期间须监测体液平衡。维沃与含维生素K的制剂与口服抗凝药（如香豆素类）合用，可干扰维生素K代谢。
天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学硕士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。
中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员
参考文献：
[1]黄钊鹏,晁康,林敏芝,高翔.肠内营养在炎症性肠病治疗中的应用现状[J].中华消化杂志,2022,42(4):281-284.DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20210616-00338.
[2]段霞,李娜,陈雪珊.肠内营养制剂的特点和应用选择[J].中国社区医师,2015,31(15):5,7.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.15.1.
[3]中华医学会肠内肠外营养学分会,中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会.中国炎症性肠病营养诊疗共识[J].中华消化病与影像杂志（电子版）,2021,11(1):8-15.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2021.01.002.
本文审核：曹晓沧教授
责任编辑：文嘉欣
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