一、普通门诊能享受什么待遇？

居民医保参保人员，发生的普通门（急）诊符合医保规定的医疗费用且年累计在1000元以内，在社区卫生服务中心就医的，医保基金支付50%，在市内、外医院就医，办理转诊手续的，医保基金支付40%，未办理转诊手续的，医保基金支付20%。超过1000元部分，居民医保基金不再支付。

二、门诊慢性病能享受什么待遇？

1.居民医保门诊慢性病：高血压、糖尿病。

2.具体申请流程：参保人员可到约定的社区卫生服务中心及以上医保定点医疗机构，按诊断标准进行鉴定并经鉴定医疗机构盖章确认后，携带诊断证明及相关疾病的诊断依据到约定的社区卫生服务中心登记。居民医保门诊慢性病应在约定社区卫生服务中心就医，如约定社区卫生服务中心受医疗技术等限制无法提供相关服务的，须办理转诊手续。

3.享受待遇保障：在普通门诊待遇用完后，对“两病”患者发生的合规药品费用，不设起付线。参保人员在约定的社区卫生服务中心就医的，基金支付比例为60%，经约定的社区卫生服务中心转诊至其他医院的，基金支付比例为50%。年度内居民医保基金最高支付限额为800元（含居民医保普通门诊基金支付部分），同时患有“两病”的参保人员，年度内居民医保基金最高支付限额为1000元（含居民医保普通门诊基金支付部分）。

三、门诊特殊病能享受什么待遇？

1.居民医保门诊特殊病种：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

2.具体申请流程：参保患者经有鉴定资质的医疗机构的授权医生鉴定，由医院医保办（医务科）确认符合医保规定的，可直接在鉴定医院医保办或医保服务站登记，登记有效期为相应病种复评时限。登记完成后，再凭医保电子凭证（社保卡）、鉴定表到定点社区医院办理长期转诊（转院）手续。

目前，指定医疗机构为市人民医院、二院、江大附院，市中医院、妇幼（限乳房、妇科恶性肿瘤）、市传染病医院、市精神卫生中心和中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院等医疗机构。

3.享受待遇保障：对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例（详细比例参见第四问）。有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊，自行在具有相应门特资质的其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。

四、住院能享受什么待遇？

居民医保参保人员，对于起付标准以上，最高支付限额以下，符合基本医疗保险支付范围的费用，具体支付比例见下表。

备注：市内未按规定转诊的，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。

五、大病保险如何享受待遇？

大病保险与居民医保“一单制”结算，符合待遇享受条件的，会直接划卡结算，参保人员无需办理二次报销手续。

六、哪些情况下，医疗费用不能报销？

以下几种情况，医疗费用不能报销：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

七、如何办理约定社区医疗机构的变更？

如需更改下一年度的约定医疗机构，可在2024年11月1日至12月31日期间，可通过“无锡医保”微信公众号或持医保电子凭证（社保卡）到需要新约定的社区医疗机构办理变更手续。变更后，次年1月1日起可在新约定的社区医疗机构就医(定点在梁溪区、滨湖区、经开区、锡山区和惠山区有医联体的社区卫生医疗机构，可直接在医联体医院首诊)。

关注“无锡医保”微信公众号，依次点击业务办理 →微信服务→登录→个人定点医院查询与变更 →选择定点性质居民医保→查询→选择变更定点医院→点击变更。

定点医疗机构变更成功后，2025年度内不再调整。